Dýchání a bolest zad: proč bývá viníkem bránice, ne slabé břicho

Bolest v kříži zná skoro každý. Za život ji podle dostupných dat zažije 50 až 80 % dospělých [1]. A skoro každý ji řeší pořád stejně: posílí břicho, pořídí si bederní pás, začne se bát zvedat těžší věci.

Jenže vinu možná hledáme na špatném místě. Tým vedený fyzioterapeutkou Smithovou zjistil, že poruchy dýchání souvisejí s bolestí zad silněji než nadváha nebo míra pohybu [2]. Jinak řečeno: to, jak dýcháte, předpoví bolest zad líp, než kolik vážíte nebo jak často cvičíte. Dobrá zpráva pro každého, kdo už zkusil zhubnout, posilovat i protahovat se, a záda ho přesto bolí dál: možná jste zatím řešili špatnou proměnnou. V tomhle článku vám ukážu proč, a co má se stabilitou vaší páteře doopravdy společného dech.

Core není six-pack. Je to tlaková krabice

Řeknete „core“ (v češtině se mu říká hluboký stabilizační systém, zkráceně HSS) a většině lidí se vybaví vyrýsované břišní svaly. Biomechanik páteře Stuart McGill, jeden z nejcitovanějších odborníků na bolesti zad, tuhle představu odmítá naprosto nekompromisně: „O core existuje tolik mytologie. Myšlenka, že core znamená jen břicho, se dostala k trenérům a přes ně k veřejnosti. Žádná věda za tím není.“ [3]

Co core tedy doopravdy je? Nejužitečnější je představit si ho jako uzavřenou tlakovou krabici o čtyřech stěnách. Stropem je bránice, hlavní dýchací sval. Přední stěnu tvoří břišní svaly, zadní svaly zad a hýždí. A dnem jsou svaly pánevního dna, které mají stejnou dvojí funkci jako bránice nahoře: podílejí se na dýchání i na držení těla zároveň [4]. Přehledová studie fyzioterapeutky Joanne Keyové to shrnula jasně: dýchání je základním mechanismem, který tuhle krabici řídí, a samotný hluboký příčný břišní sval (transversus abdominis), kterému se dlouho přisuzovala hlavní zásluha za stabilitu páteře, ji sám o sobě neudrží [5].

Tahle změna pohledu mění i to, co má smysl trénovat. Pokud vás bolí záda a máte pocit, že břicho posilujete dost, ale nepomáhá to, nemusí být problém v nedostatku síly. Problém může být v tom, jak dýcháte, protože právě dech je to, co krabici naplní tlakem.

Motor tlaku: bránice a nitrobřišní tlak

Tenhle tlak má jméno: nitrobřišní tlak (zkráceně IAP, z anglického intra-abdominal pressure). Je to tlak uvnitř břišní dutiny, který se mění s každým nádechem a výdechem. Když se nadechnete, bránice klesne dolů, zatlačí na obsah břicha a v dutině vznikne přetlak, který se chová jako nafukující se balon a zevnitř podepře páteř i pánev. Australští fyziologové Hodges a Gandevia to v roce 2000 přímo změřili: bránice se zapojuje do dýchání i do udržení postoje současně, a vhodný nitrobřišní tlak přitom chrání bederní páteř [6].

Tenhle mechanismus znáte z vlastní zkušenosti, i když jste o něm možná nikdy takhle nepřemýšleli. Než zvednete něco těžkého, mimoděk se nadechnete a na chvíli zadržíte dech. Neděláte to náhodou. Tělo si tím vytváří přetlak, který zpevní páteř zevnitř. A není to jen neškodný reflex: správné dýchání při zátěži skutečně zvýší nitrobřišní tlak a sníží riziko přetížení meziobratlových plotének [7]. Netýká se to jen posilovny. Stejně tak to funguje, když se ohnete pro tašku s nákupem nebo zvednete dítě, pokud má váš dech v tu chvíli správný vzorec.

Proč na výdechu záleží víc, než čekáte

Aby tlak vůbec fungoval, musí mít bránice o co se opřít. Tomu místu se říká zóna apozice, pruh, kde bránice zevnitř přiléhá k dolním žebrům. Právě tudy se tlak z břicha přenáší na hrudní koš a rozevírá spodní žebra do stran [8]. Čím výš sahá klenba bránice po výdechu, tím větší je tahle zóna a tím víc tlaku dech vytvoří. Zdravý nádech proto poznáte podle jednoho viditelného znaku: dolní část hrudníku se rozšiřuje do stran, žebra jdou ven jako ucha od kýblu. Ne zvednutá ramena, ne nafouknutý vršek hrudníku.

A tady je háček, který se týká skoro každého, kdo má trvalý pocit, že se pořádně nenadechne. Kdo nestíhá pořádně vydechnout a pořád se mu chce znovu nadechovat, tomu bránice zůstává plošší a posazená níž. Zóna apozice se zmenší a tlak, který má páteři dát oporu, oslabne [9]. Pomáhá i to, čím dýcháte: nos rozhýbe bránici víc než ústa, takže dýchání ústy tenhle problém ještě prohlubuje [10]. Celý řetěz běží potichu, dech po dechu, a člověk si ho nevšimne, dokud ho nezačnou bolet záda.

Co ukazují data přímo u bolavých zad

Zatím jsme mluvili o mechanice. Teď k lidem, kteří bolestí zad skutečně trpí. Když se vědci podívali přímo na bránici lidí s chronickou (dlouhodobou) bolestí v kříži, zjistili, že její schopnost stabilizovat páteř je prokazatelně narušená [11]. Podobně to popsal i tým kolem Radebolda: u lidí s dlouhodobou bolestí zad se opožďují reakce svalů břicha a bránice a hůř funguje řízení polohy bederní páteře. Tělo prostě nestihne trup zpevnit včas, než přijde zátěž [12]. Páteř tak zůstává na zlomek sekundy bez opory právě ve chvíli, kdy ji nejvíc potřebuje. K mechanické stránce se přidává i chemická: když člověk dlouhodobě dýchá víc, než potřebuje, a sníží si tím hladinu oxidu uhličitého v krvi, změní se přímo zapojení hlubokých stabilizačních svalů břišní stěny [13].

A jak časté je to celé? Podle screeningové studie týmu vedeného Kieselem má narušený dech zhruba polovina lidí s bolestí v kříži [14]. Není to okrajová záležitost pár jednotlivců. Je to většinový jev.

Normální dýchání je základem všech pohybových vzorců, napsal lékař Karel Lewit už v roce 1980, a platí to dodnes [15].

Prakticky to znamená jedno: dokud se nesrovná dech, nesrovnají se pořádně ani ostatní pohybové vzorce. Porucha dýchání přivolává předčasnou únavu a dušnost při zátěži a měla by být prvním krokem každého vyšetření pohybového aparátu, ne až tím posledním [16].

Dech nerozhoduje jen o bolesti, ale i o pohybu

Souvislost jde ještě dál než k bolesti. Studie Bradleyho a Esformese porovnala u 34 zdravých lidí kvalitu pohybu měřenou standardizovaným testem (Functional Movement Screen). Lidé, kteří dýchali bránicí, dosáhli výrazně vyššího skóre kvality pohybu než ti, kdo dýchali do horního hrudníku, 15,63 oproti 13,89, a rozdíl byl statisticky průkazný [17]. Jinými slovy: než začnete ladit dřep nebo mrtvý tah, vyplatí se nejdřív zkontrolovat dech.

Dobrá zpráva na konec: dech se dá znovu naučit a pomáhá tomu i rozumný pohyb. V kontrolované studii se lidem po osmi týdnech tréninku s kettlebellem, cvikem, který zapojuje celý trup a vyžaduje souhru dechu se stabilizací, snížila bolest zad o polovinu [18].

Co si z toho odnést

Core není šest kostek na břiše. Je to tlaková soustava, kterou pohání dech, a bránice v ní hraje dvojroli: dýchá a zároveň zpevňuje páteř. Bolest zad má většinou víc příčin najednou a dech žádnou z nich nevyřeší sám o sobě. Je to ale jedna z mála proměnných, kterou máte plně ve svých rukou a můžete ji začít měnit ještě dnes. Než příště sáhnete po dalším cviku na břicho, zkuste napřed test výše a všímejte si, jestli vůbec pořádně dodechujete.

Jestli chcete zjistit, jak na tom jste s dechem vy a co konkrétně by mohlo pomoct právě vašim zádům, ozvěte se mi na vstupní konzultaci.

Zdroje

1. Fatoye, F.; Gebrye, T.; Odeyemi, I. (2019). Real-world incidence and prevalence of low back pain using routinely collected data. Rheumatol Int 39(4):619–626.
2. Smith, M. D.; Russell, A.; Hodges, P. W. (2006). Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity. Aust J Physiother 52(1):11–16.
3. McGill, S. M. (cit. dle Key, 2013) — biomechanik páteře, k mýtu „core = jen břišní svaly“.
4. Hodges, P. W.; Sapsford, R.; Pengel, L. H. M. (2007). Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn 26(3):362–371.
5. Key, J. (2013). ‘The core’: understanding it, and retraining its dysfunction. J Bodyw Mov Ther 17(4):541–559.
6. Hodges, P. W.; Gandevia, S. C. (2000). Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol 89(3):967–976.
7. Beales, D. J.; O’Sullivan, P. B.; Briffa, N. K. (2010). The effect of increased physical load during an active straight leg raise in pain free subjects. J Electromyogr Kinesiol 20(4):710–718.
8. Urmey, W. F.; De Troyer, A.; Kelly, K. B.; Loring, S. H. (1988). Pleural pressure increases during inspiration in the zone of apposition of diaphragm to rib cage. J Appl Physiol 65(5):2207–2212.
9. Chaitow, L. (2013) — kontext prezentace Oxygen Advantage; podpořeno studií Hamnegård, C. H. a kol. (1995) o vlivu plicního objemu na transdiafragmatický tlak.
10. Trevisan, M. E. a kol. (2015). Diaphragmatic amplitude and accessory inspiratory muscle activity in nasal and mouth-breathing adults. J Electromyogr Kinesiol 25(3):463–468.
11. Kolar, P.; Sulc, J.; Kyncl, M. a kol. (2012). Postural function of the diaphragm in persons with and without chronic low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 42(4):352–362.
12. Radebold, A.; Cholewicki, J.; Polzhofer, G. K.; Greene, H. S. (2001). Impaired postural control of the lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic low back pain. Spine 26(7):724–730.
13. Whittaker, J. L. (2008). Ultrasound imaging of the lateral abdominal wall muscles in individuals with lumbopelvic pain and signs of concurrent hypocapnia. Man Ther 13(5):404–410.
14. Kiesel, K.; Rhodes, T.; Mueller, J.; Waninger, A.; Butler, R. (2017). Development of a Screening Protocol to Identify Individuals with Dysfunctional Breathing. Int J Sports Phys Ther 12(5):774–786.
15. Lewit, K. (1980). Relation of faulty respiration to posture, with clinical implications. J Am Osteopath Assoc 79(8):525–529.
16. Chapman, E. B. a kol. (2016). A Clinical Guide to the Assessment and Treatment of Breathing Pattern Disorders in the Physically Active: Part 1. Int J Sports Phys Ther 11(5):803–809.
17. Bradley, H.; Esformes, J. (2014). Breathing pattern disorders and functional movement. Int J Sports Phys Ther 9(1):28–39.
18. Jay, K. a kol. (2011). Kettlebell training for musculoskeletal and cardiovascular health: a randomized controlled trial. Scand J Work Environ Health 37(3):196–203.